当院に入院中の患者様にメールをお届けするサービスを行っております。 送って頂いた内容をプリントアウトして、スタッフが直接患者様にお渡しします。 どうぞお気軽にご利用ください。（お渡しまで数日間かかりますのでご了承ください。）

	下記の必要事項を入力してください。
	患者様のお名前 （全角入力） 　患者様のお名前（カタカナ） （全角入力） 　患者様の病棟名 （全角入力） 　あなたのお名前 （全角入力） 　あなたのお名前（カタカナ） （全角入力） 　あなたの電話番号 （半角英数字入力） 　あなたのメールアドレス （半角英数字入力） 　確認のため、もう一度 　あなたのメールアドレス （半角英数字入力） 内容 全角100文字程度 上記の内容でよろしければ「確認」ボタンを押してください。